11月7日，邯郸市政府新闻办公室就邯郸市2019年度打击欺诈骗取医保基金工作情况召开新闻发布会。邯郸市医疗保障局党组成员、副局长张卫刚，邯郸市医疗保障局基金监管处负责人王文静，邯郸市医疗保障局稽查稽核组负责人申艳，就邯郸市2019年度打击欺诈骗取医保基金工作情况做介绍并回答记者提问，邯郸市委宣传部新闻发布处处长潘富金主持发布会。全程实录如下：邯郸市委宣传部新闻发布处处长潘富金：记者朋友们：上午好！欢迎出席今天的发布会。本场发布会的主题是邯郸市2019年度打击欺诈骗取医保基金工作情况。

今天，我们专门邀请到市医疗保障局党组成员、副局长张卫刚同志，就我市2019年度打击欺诈骗取医保基金工作情况做介绍，我们还邀请了市医疗保障局基金监管处负责人王文静同志、市医疗保障局稽查稽核组负责人申艳同志，他们将共同回答大家关心的问题。首先，请市医疗保障局党组成员、副局长张卫刚同志作介绍。邯郸市医疗保障局党组成员、副局长张卫刚：新闻界的朋友们：大家好!不断提高医疗保障水平是全面提升人民群众幸福指数的重要举措，踏在改革创新征程上的邯郸医保，厚植“三民”情怀，积极开拓进取，围绕2019年“两重点一主题”主旨工作思路，精心谋划开展了严厉打击欺诈骗保的“亮剑”“清剿”“净土”三大专项行动，取得了阶段性成效。邯郸市医疗保障局认真贯彻落实中央、省、市各级领导系列批示指示精神，在思想和行动上与党中央保持高度一致，以“打”字强势开局，持续谋划组织多个专项整治，完善创新监管机制，上下联动，部门配合，充分发挥监管合力，开展了打击欺诈骗保专项行动。

通过组织自查自纠、辖区内检查验收、县级交叉互查、市级联合检查、直查直处举报线索、飞行检查等措施，截至目前，共检查定点医药机构5446家，暂停医保服务172家次，解除协议72家，查处违规金额5766.92万元，追责问责66人，营造了严厉打击欺诈骗保的高压态势。一是加强组织领导，提供坚强保障。为加强防范化解基金风险工作的领导，进一步推进医保基金风险防控长效化，着力解决风险防控工作中的重点、难点问题，市政府成立了邯郸市防范化解医疗保障基金支付风险工作领导小组。

市政府分管领导任组长，市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局等相关单位主要负责同志为成员，主要负责基金风险防范化解重大事项的决策部署。领导小组办公室设在市医疗保障局。为确保领导小组决策部署落实到位，进一步强化部门协调联动，又建立了邯郸市医疗保障基金监管工作联席会议制度，将基金监管有关重点、难点问题上升到市政府决策层面，为全市打击欺诈骗保、维护基金安全奠定了坚实的组织基础。

二是严打欺诈骗保，营造高压态势。今年以来，我局通过开展集中宣传、组织专项检查、开通举报渠道等，多措并举开展打击欺诈骗保专项整治。①组织定点医药机构自查自纠。

今年以来，全市范围的定点医药机构自查自纠共上报违规金额941.56万元。②组织全市医保部门开展县级交叉互查。

为落实省打击欺诈骗保专项治理工作电视电话会议和打击欺诈骗保规范医疗行为视频会议精神要求，联合公安、卫健、市场监管部门，共同开展了县与县之间的交叉检查，共检查定点医药机构215家，暂停联网结算12家，查处违规金额628.6万元。③查处举报线索。查办国家、省交办案件线索35条，市本级受理案件线索28条。暂停定点医药机构联网结算10家，解除服务协议14家，涉及违规金额共计837.52万元。

④市级联合检查，牵头组织市卫健委、承办医保业务的商保公司联合对未覆盖的34家市级定点医疗机构开展专项检查。⑤全市医保系统针对当地定点医药机构的实际，按照检查计划和要求，对定点医药机构进行“拉网式”排查，对自查自纠零问题、零报告的进行重点检查。三是结合工作实践，健全监管机制。健全监管机制是提高监管效能和权威的基础。

为解决监管过程中案件专业性较强检查人员难以定性处理、案件争议较大尚无明确依据可参考等问题，我局研究制定了《邯郸市医疗保障基金监管专家审定办法》，进一步增强基金监管的权威，确保处理结果的公正。为统筹全市医保基金监管力量，增强监管合力，印发了《邯郸市医疗保障基金监管专项团队建设运行方案》，筹划组建以全市基金监管业务骨干为核心，以医疗人员、财会人员、信息技术人员、科研人员、纪检人员为支撑的医保基金监管专项团队，进一步提高监管队伍专业化水平。为加强医保基金监督检查，确保医保基金安全运行，印发了《邯郸市医疗保障基金监管飞行检查工作方案》，对飞行检查的工作任务、时间方式、工作步骤、工作要求予以明确，进一步强化了对欺诈骗保的打击力度。

在全市医保系统打击欺诈骗保专项行动中，工作人员发现并查处了一批案件，现对有代表性的10起典型案例予以通报。案例一：经查，峰峰辛氏医院在院病人均无床头卡、输液卡及每日收费清单，住院病人住三人间实收二人间床位费用，部分病历中DR检查无报告单。

依据相关规定予以处理。案例二：经查，邱县褚庄村卫生室允许参保户家庭成员门诊待遇互用，未按规定做到医疗费用即时结算以及存在串换销售药品问题。

已对其作出解除医保服务协议等处理。案例三：经查，馆陶爱心精神病医院存在超范围开展检验操作，过度治疗，医嘱与费用清单不一致，病历书写不规范等问题。

依据相关规定予以处理。案例四：经查，经济技术开发区小西堡乡黄燕芹卫生室，存在居民医保卡预刷情况，即居民未实际门诊购药的情况下，预先进行刷卡结算。已对其作出解除医保服务协议等相关处理。案例五：经查，发现大名县张集乡南刘店赵国旺卫生室外借医保定点门诊资质。

已依据相关规定，解除其医保服务协议。案例六：经查，发现曲周县南里岳乡卫生院床位费、诊疗费、护理费等超天数收费，收取静脉输液费用的同时，重复收取一次性注射器费用，物理治疗、中医康复治疗每天超7次收费等问题。

依据相关规定予以处理。案例七：经查，鸡泽县同康药房摆放、销售与医疗无关的日常用品。

按照协议有关规定，要求同康药房限期整改，并暂停其医保服务6个月。案例八：经查，发现武安市阳邑中心卫生院降低住院标准收治参保人员体检式住院，其中邢某某、田某某、豆某某的住院、出院日期均为一天，间隔时间不超过四小时，且住院费用均以化验、检查为主。已依据相关规定予以处理。

案例九：经查，马某某在北京市通州区万达广场项目工地意外受伤造成右尺骨鹰嘴粉碎性骨折。工程承包方杨某某用自己的农合本，为其办理了住院手续，并申请农合结算报销。已依据相关规定移交公安机关处理。案例十：经查，涉县河南店百草堂药房，法人代表信息变更未按规定时限和要求提交相关材料和及时备案。

依据相关规定终止定点零售药店服务协议。为管好老百姓的“救命钱”，切实提高参保群众的获得感和幸福感，下一步，我局将持续深入推进打击欺诈骗保专项行动，探索建立医疗服务价格新体系、医保信用体系、多元复合式医保支付方式改革，处理好治标与治本、严打与引导、内力与外力、继承与创新等各种关系，切实履行好打击欺诈骗保、维护基金安全的工作职责，打出医保基金安全的“净土”。

同时，也真诚欢迎广大群众和新闻媒体，对全市医疗保障工作进行支持和监督，携手筑牢医疗保障的防火墙、救命墙，不断提升全市医疗保障能力，为全面建成小康社会、建设富强邯郸和谐邯郸做出新的贡献！在这里，我代表全市医疗保障系统广大干部职工，向新闻界各位朋友、向关心支持医疗保障事业的社会各界表示衷心感谢!谢谢大家！邯郸市委宣传部新闻发布处处长潘富金：感谢张局长的介绍。下面请各新闻媒体朋友就邯郸市2019年度打击欺诈骗取医保基金工作情况的有关问题进行提问。请提问的记者举手示意，并通报所在的媒体。

河北共产党员杂志社记者：参保人如何维护自身医疗和医保基金安全？如果发现有欺诈骗保行为，如何举报更便捷？邯郸市医疗保障局基金监管处负责人王文静：参保人就医购药时，要增强自身的法制意识，维护个人权益的同时维护医保基金安全。如药店购药时应注意保护信息安全，拒绝在无医保定点标识的医药机构刷卡，购药时要核对医保清单；需住院就医时，要注意核对每日清单，发现与实际不符、存在过度治疗、过度检查时，应马上向当地卫健、医保部门投诉举报，合理维护自身权益，提高医保基金使用效率，使医保基金更好造福百姓。在现有举报方式中，拨打举报电话的方式最为便捷，但需要注意以下2点：1、尽量拨打当地县医疗保障部门的举报电话，便于医保部门能第一时间到达现场，进行调查取证；2、举报可实名举报，即提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为；也可匿名举报，即不提供真实身份的举报行为，但举报人可提供其它能辨别身份的信息及有效联系方式。

无论是电话举报，还是来信来访或其他形式的举报，只要线索属实且本人有意愿的，医疗保障部门均按照相关规定，兑现一定的举报奖励。中国网记者：医疗机构的欺诈骗保主要有哪些表现形式？邯郸市医疗保障局稽查稽核组负责人申艳：1.伪造变造。通过伪造、变造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构患者住院就医情况，骗取医保基金。

2.挂床住院。即病人虽办理了住院手续，但住院期间不按要求在医院病房住宿就医。3.不合理诊疗。

不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员及医疗救助对象提供其他不必要的医疗服务。4.非医保转医保。允许使用医疗保障基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员及医疗救助对象按规定应自费的医疗费用。5.串换项目。

串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医疗保障基金。这类串换，一般都是将价格低的串换为价格高的，将医保目录外的串换为目录内的，将丙类串换为甲乙类的。6.出租出借。

将信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用。7.违规收费。违反价格政策规定收取需要医疗保障基金支付的医疗费用。8.超范围诊疗用药。

例如：为成人使用儿童用药品；一级医疗机构使用限二级医疗机构以上使用的药品。在以上8种主要表现形式中，不同性质、不同规模的医疗机构，欺诈骗保的形式表现也各有侧重。

比如，二级以上大型医疗机构，重点表现为分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费以及不合理诊疗等“过度”行为；基层医疗机构，重点表现为挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等“套取”行为；民营医疗机构，重点表现为虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等“虚假”行为。邯郸广电网记者：参保人欺诈骗保有哪些表现形式？什么是定点零售药店串换药品套取医保基金？邯郸市医疗保障局稽查稽核组负责人申艳：参保人员欺诈骗保的行为主要有：1、伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；2、将本人的医疗保障凭证转借他人或持他人医疗保障凭证冒名就医；3、非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利。随着零售药店同行间的竞争日趋激烈，部分定点零售药店千方百计扩大营业额，套取医保金就是其中一个手段。因为有些消费者想买的药并不在医保范围内，药店为留住这些消费者，就以能刷医保卡，暗地里用医保范围内药品替换医保范围外药品的方式，帮助消费者用医保资金支付应由现金购买的药品。

广大消费者一定要提高警惕，擦亮眼睛，认真核对销售单据，及时纠正记载错误，为维护自身权益提供有力证据。邯郸日报社记者：全市医保系统开展打击欺诈骗保行动的具体组织形式有哪些？对欺诈骗保行为有哪些处理方式？邯郸市医疗保障局基金监管处负责人王文静：新医保局自成立以来在全市范围内谋划开展了“亮剑”、“清剿”、“净土”三大专项行动，通过集中宣传月加强医保政策的公众宣传，公布举报电话，受理举报线索；组织定点医药机构对内部医保管理开展自查自纠，县级医保部门对域内定点开展全覆盖检查，同时开展了县与县之间交叉互查，国家、省、市组织专家队伍开展了飞行检查，多措并举严厉打击欺诈骗保行为，持续保持高压态势，尽快构建不敢骗的社会环境，转变社会共识，增强群众对医保制度发展的信心。在打击欺诈骗保行动中，对发现的违法违规行为主要有以下几种处理方式：1、按《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点零售药店服务协议》约定的有关条款予以处理；2、按照《社会保险法》等法律法规给予行政处罚；3、移交公安等其它相关部门，按有关规定处理。

邯郸市委宣传部新闻发布处处长潘富金：感谢4位记者朋友的提问，感谢3位嘉宾的精彩发布与答问。由于时间关系，回答记者提问就到这里。新闻发布会到此结束。

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